Nederland weer van ons

Voorzitter,
Jaarlijks sterven 2.000 patiënten in ziekenhuizen als gevolg van vermijdbare fouten en lopen 38.000 patiënten onnodig medisch schade op. Elk jaar hebben we dus te maken met 40.000 calamiteiten. Dat is vergelijkbaar met alle inwoners van bijvoorbeeld Wageningen. En dan hebben we het nog niet over patiënten in zorginstellingen of patiënten bij huisartsen. Hoe gaan we dit aantal drastisch omlaag krijgen? Niet met rapporten en verbeterplannen op papier, maar door het aanpakken van het probleem.

En de kern van het probleem zit in de besloten doofpotcultuur van de zorginstellingen. De IGZ moet deze openbreken en alle lof voor het werk van de onderzoekers en hun conclusies maar het is nu tijd om de patiëntveiligheid daadwerkelijk aan te pakken.

Want we zijn er niet met alleen maar meer controles, er moet vooral direct en effectief opgetreden worden, en daar mankeert het nogal aan. Van de 10.000 meldingen bij de IGZ in 2011 zijn er maar 1461 in behandeling genomen. Van de 1676 klachten bij het Tuchtcollege zijn er maar 13 ingediend door de IGZ. En er zijn 17 bestuurlijke boetes opgelegd in 2011. De Inspectie kan een bestuurlijke boete opleggen bij het niet of te laat melden van een calamiteit. Ik begon mijn betoog met het feit dat er jaarlijks 40.000 calamiteiten zijn. Hoe is het mogelijk dat er dan maar 17 bestuurlijke boetes zijn opgelegd? Waren er van deze 40.000 maar 17 te laat gemeld? Kunnen we hier opheldering over krijgen? Als ik denk aan de sterfgevallen in het Ruwaard van Putten ziekenhuis dan zitten we hiermee al gelijk tegen minimaal 15 bestuurlijke boetes aan, en dat is dan 1 ziekenhuis waar het fout is gegaan en wat pas jaren later duidelijk is geworden. Hier is maar 1 conclusie mogelijk, de Inspectie doet veel te weinig. Niet de patiënt wordt beschermd maar de zorginstellingen en de zorgaanbieders. Blijkbaar is de Onderzoeksraad voor de Veiligheid het daarmee eens. Patiëntveiligheid wordt hun topprioriteit de komende jaren. Ook zij hebben er dus weinig vertrouwen in dat de veiligheid van patiënten bij de Inspectie in goede handen is. En mijn fractie deelt die opvatting.

Een simpel voorbeeld. Deze week verscheen een rapport van de Inspectie in de media:
"Het is er smerig, tilbanden liggen op de vloer en ruiken naar urine. De omgang met gebruikte naalden en medicatie zorgt voor een zeer hoog risico. Van de 17 onderzochte onderdelen scoort de instelling slechts op 1 onderdeel voldoende".

Als je zoiets leest dan verwacht je toch onmiddellijk actie? Maar de Inspectie schrijft eerst een rapport en gaat er vervolgens van uit dat de instelling zelf maatregelen zal treffen om de risico's voor de patiënten in te perken. Dat is onacceptabel. Hier had gelijk een schoonmaakploeg aan de slag moeten gaan en de medewerkers hadden direct op de risico's moeten worden gewezen. Kortom de bezem erdoor, opnieuw controleren en harde sancties indien er geen verbetering zichtbaar wordt. Wat hebben we aan een Inspectie die meer gaat controleren maar zich zo slap opstelt als ze misstanden aantreft? Niets.

De Inspectie loopt teveel achter de feiten aan, is te afwachtend en komt met te weinig sancties. Gaat dit nu met de aangekondigde maatregelen van de minister veranderen? Ik wacht het af, maar ik wil alvast een voorstel doen om bij meldingen van medewerkers standaard een mystery guest te sturen naar die instelling voor nader onderzoek. Juist meldingen van medewerkers moeten serieus genomen worden en onderzocht worden. Het taboe op melden moet doorbroken worden en het sturen van een mystery guest lijkt mij een prima middel om het melden te stimuleren en transparantie te bevorderen. Kan de minister dit in haar maatregelen meenemen?

Tot slot heb ik nog een paar praktische vragen aan de minister.
Met welk percentage zal het aantal vermijdbare fouten de komende jaren omlaag gaan? Wat zijn de streefcijfers? Waarom vinden niet alle Inspectieonderzoeken onaangekondigd plaats? Laten we voorkomen dat een instelling flexwerkers gaat oproepen die samen met bewoners gaan bingoën om te laten zien hoe goed het allemaal gaat.

facebooktwitterinstagrammail

We hebben 3130 gasten

donaties

doneer

Nederland
English